○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

(1)

606 　地域密着型特定施設入居者生活介護「自己点検一覧表」（基準）

点検年月日

事業所名

法人名

点検者職氏名

法人・事業所

出席者

(2)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等第１　基本方針

(1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護の事業は，地域密着型特定施設サービス計画に基づき，入浴，排せつ，食事等の介護その他の日常生活上の世話，機能訓練および療養上の世話を行うことにより，当該指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供を受ける入居者が指定地域密着型特定施設においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするものとなっているか。

・事業運営の方針は上記の基本方針に沿ったものとなっているか。

・運営規程，パンフレット，その他利用者に説明する文書は，法令，規則等に反した内容となっていないか。

適・否

適・否適・否

法第78条の3第1項函館市指定地域密着型サービスの事業の人員，設備および運営に関する基準等を定める条例（以下

「指定地域密着型サービス基準条例」という。）第 130条第1項

・概況説明

・定款，寄付行為等

・運営規程

・パンフレット等

(2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，安定的かつ継続的な事業運営に努めている

か。 ^適・否指定地域密着型サービス

基準条例第130条第2項第２　人員に関す

１　従業者の員数る基準

　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者が指定地域密着型特定施設ごとに置くべき指定地域密着型特定施設従業者の員数は，次のとおりとなっているか。

法第78条の4第１項指定地域密着型サービス

基準条例第131条第1項 ^{・職員勤務表}・出勤簿

・常勤，非常勤職員　の員数がわかる職

・入居者数が分かる員名簿　書類

(1)　生活相談員 (1) 生活相談員は，１以上となっているか。適・否指定地域密着型サービス

基準条例第131条第1項第1号

(2) 生活相談員のうち１人以上の者は，常勤の者であるか。 ^適・否指定地域密着型サービス基準条例第131第3項 (2)　看護職員また

は介護職員 (1)　看護職員および介護職員の合計数は，常勤換算方法で，利用者の数が３またはその端数を増す

ごとに１以上であるか。適・否指定地域密着型サービス

基準条例第131条第1項第2号ア

・職員勤務表

・出勤簿・職員名簿

・常勤，非常勤職員　の員数がわかる職

・入居者数が分かる員名簿　書類

(2)　看護職員の数は，常勤換算方法で，１以上となっているか。

　　適・否指定地域密着型サービス

基準条例第131条第1項第2号イ

(3)　常に１以上の指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる介護職員が確保されてい

るか。 ^適・否指定地域密着型サービス

基準条例第131条第1項第2号ウ

(3)　機能訓練指導

員 (1)　１以上となっているか。適・否指定地域密着型サービス

・職員勤務表

・出勤簿・免許証等(写)

(2)　機能訓練指導員は，日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う能力　を有する者であるか。

　（ただし，当該地域密着型特定施設における他の職務に従事することは差し支えない。）　　この「訓練を行う能力を有する者」とは，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，看護職員，　柔道整復師またはあん摩マッサージ指圧師の資格を有する者とする。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第131条第5項

(3)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (4)　計画作成担当

　者 (1)　１以上となっているか。 _適・否 ^{指定地域密着型サービ}

ス基準条例第131条第1 項第4号

・職員勤務表

・出勤簿・介護支援専門員証

・経歴書(写) (2)　計画作成担当者は，専らその職務に従事する介護支援専門員であって，地域密着型特定施設サー

ビス計画の作成を担当させるのに適当と認められるものなっているか。

※ただし，利用者の処遇に支障がない場合は，当該地域密着型特定施設における他の職務に従事することができる。なお，併設される小規模多機能型居宅介護事業所または指定複合型サービス事業所の介護支援専門員により当該指定地域密着型特定施設の利用者の処遇が適切に行われると認められるときは，置かないことができる。

また，当該介護支援専門員の介護支援専門員証は有効期間内となっているか。

適・否

指定地域密着型サービス基準条例第131条第6 項

指定地域密着型サービス基準条例第 131 条第 10項

２　管理者　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者を置いているか。

※ただし，指定密着型特定施設の管理上支障がない場合は，当該密着型特定施設における他の職務に従事し，または同一敷地内にある他の事業所，施設等もしくは併設する指定小規模多機能型居宅介護事業所または指定複合型サービス事業所の職務に従事することができる。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第132条

第３　設備に関す　　る基準１　設備

(1)　指定地域密着型特定施設の建物（利用者の日常生活のために使用しない附属の建物を除く｡) は，耐火建築物または準耐火建築物であるか。

ただし，(1)の規定にかかわらず，市長が，火災予防，消火活動等に関し専門的知識を有する者の意見を聴いて，次のいずれかの要件を満たす木造かつ平屋建ての指定地域密着型特定施設の建物であって，火災に係る利用者の安全性が確保されていると認めたときは，耐火建築物または準耐火建築物でなくても差し支えない。

　 ①　スプリンクラー設備の設置，天井等の内装材等への難燃性の材料の使用，調理室等火災が発生するおそれがある箇所における防火区画の設置等により，初期消火および延焼の抑制に配慮した構造であること。

　 ②　非常警報設備の設置等による火災の早期発見および通報の体制が整備されており，円滑な消火活動が可能なものであること。

　 ③　避難口の増設，搬送を容易に行うために十分な幅員を有する避難路の確保等により，円滑な避難が可能な構造であり，かつ，避難訓練を頻繁に実施すること，配置人員を増員すること等により，火災の際の円滑な避難が可能なものであること。

適・否 ^{法第78条の4第2項} 指定地域密着型サービス基準条例第133条第1 項

・事業所の平面図

・設備，備品台帳

・建築確認書等

(2) 指定地域密着型特定施設は，一時介護室，浴室，便所，食堂および機能訓練室を有しているか。　　※ただし，他の利用者を一時的に移して介護を行うための室が確保されている場合にあっては一

時介護室を，他に機能訓練を行うために適当な広さの場所が確保できる場合にあっては機能訓練室を，利用者が同一敷地内にある他の事業所，施設等の浴室および食堂を利用できる場合にあっては浴室および食堂を設けないことができるものとする。

適・否 _{指定地域密着型サービ} ス基準条例第133条第3 項

(4)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (1)　介護居室 (1)　一の居室の定員は，1人となっているか。

　（ただし，利用者の処遇上必要と認められる場合は，２人としても差し支えない）。 ^適・否指定地域密着型サービス基準条例第133条第4項第1号

(2)　プライバシーの保護に配慮し，介護を行える適当な広さであるか。適・否

(3)　地階に設けていないか。適・否

(4)　１以上の出入口は，避難上有効な空き地，廊下または広間に直接面して設けているか。 _適・否

(2)　一時介護室　介護を行うために適当な広さを有しているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第133条第4項第2号

(3)　浴室　身体の不自由な者が入浴するのに適したものとなっているか。適・否指定地域密着型サービス基準条例第133条第4項第3号

(4)　便所　居室のある階ごとに設置し，非常用設備を備えているか。適・否指定地域密着型サービス基準条例第133条第4項第4号

(5)　食堂　機能を十分に発揮し得る適当な広さを有しているか。適・否指定地域密着型サービス

(6)　機能訓練室機能を十分に発揮し得る適当な広さを有しているか。適・否指定地域密着型サービス基準条例第133条第4項第6号

(7)　その他　指定地域密着型特定施設は，利用者が車椅子で円滑に移動することが可能な空間と構造を有して

いるか。 ^適・否指定地域密着型サービス

基準条例第133条第5項 ^{・事業所の平面図} 　指定地域密着型特定施設は，消火設備その他の非常災害に際して必要な設備を設けているか。適・否指定地域密着型サービス

基準条例第133条第6項

指定地域密着型特定施設の構造設備の基準については，建築基準法および消防法の定めるところによっているか。

(5)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等第４　運営に関す

１　内容および手続る基準　の説明および契約の締結等

(1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，あらかじめ，入居申込者またはその家族に対し，運営規程の概要，従業者の勤務の体制，利用料の額およびその改定の方法その他の入居申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い，入居および指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に関する契約を文書により締結しているか。

適・否 ^{法第78条の4第2項} 指定地域密着型サービス

基準条例第134条第1項 ^{・運営規程}・説明書

・入居申込書

・同意書・契約書等

(2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，契約において，入居者の権利を不当に狭め

るような契約解除の条件を定めてはいないか。 ^適・否指定地域密着型サービス

基準条例第134条第2項 (3)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，より適切な指定地域密着型特定施設入居者

生活介護を提供するため利用者を介護居室または一時介護室に移して介護を行うこととしている場合にあっては，利用者が介護居室または一時介護室に移る際の当該利用者の意思の確認等の適切な手続をあらかじめ(1)の契約に係る文書に明記しているか。

２　指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供の開始等

(1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，正当な理由なく入居者に対する指定地域密

着型特定施設入居者生活介護の提供を拒んではいないか。適・否指定地域密着型サービス基準条例第135条第1項

・入居申込書

・入居申込受付簿 (2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，入居者が指定地域密着型特定施設入居者生

活介護に代えて当該指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者以外の者が提供する介護サー

ビスを利用することを妨げていないか。 ^適・否

指定地域密着型サービス基準条例第135条第2項

・介護サービス記録

(3)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，入居者等が入院治療を要する者であること等入居者等に対し自ら必要なサービスを提供することが困難であると認めた場合は，適切な病院

または診療所の紹介その他の適切な措置を速やかに講じているか。 ^適・否

・紹介の記録

(4)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護の

提供に当たっては，利用者の心身の状況，その置かれている環境等の把握に努めているか。適・否指定地域密着型サービス基準条例第135条第4項

・利用者に関する記録

３　受給資格等の

　確認 (1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設入居所者生活介護の提供を求められた場合は，その者の提示する被保険者証によって，被保険者資格，要介護認定

の有無および要介護認定の有効期間を確かめているか。 ^適・否

指定地域密着型サービス基準条例第 150 条準用 (第13条第1項）

・サービス提供票

(2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，被保険者証に，法第 78条の3第2項の規定により認定審査会意見が記載されているときは，当該認定審査会意見に配慮して，指定地域密着型特定施設入居者生活介護を提供するように努めているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 150 条準用

（第13条第2項）

(6)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等４　要介護認定の

　申請に係る援助

(1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供の開始に際し，要介護認定を受けていない利用申込者については，要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し，申請が行われていない場合は，当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行っているか。

・必要な援助とは

　①　要介護認定を受けていないことを確認した場合には，既に申請が行われているかどうかを確認　　する。

　②　利用申込者の意思を踏まえ申請を促す。

(2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは，要介護認定の更新の申請が，遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう，必要な援助を行っているか。

（第14条第2項）５　法定代理受領

　サービスを受け　るための利用者　の同意

　老人福祉法第29条第１項に規定する有料老人ホームである指定地域密着型特定施設において指定地域密着型特定施設入居者生活介護（利用期間を定めて行うものを除く。以下この条において同じ。）を提供する指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，当該指定地域密着型特定施設入居者生活介護を法定代理受領サービスとして提供する場合は，利用者の同意がその条件であることを当該利用者に説明し，その意思を確認しているか。

適・否指定地域密着型サービス

基準条例第136条 ^{・地域密着型特定施設}サービス計画書

・利用の同意に関する書類

６　サービスの提

　供の記録 (1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護の開始に際しては，当該開始の年月日および入居している指定地域密着型特定施設の名称を，指定地域密着型特定施設入居者生活介護の終了に際しては，当該終了の年月日を，利用者の被保険者証に記載しているか。

・介護サービス記録

(2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護を

提供した際には，提供した具体的なサービスの内容等を記録しているか。適・否指定地域密着型サービス基準条例第137条第2項７　利用料等の受

　領

(1) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，法定代理受領サービスに該当する指定地域密着型特定施設入居者生活介護を提供した際には，その利用者から利用料の一部として，当該指定地域密着型特定施設入居者生活介護に係る地域密着型介護サービス費用基準額から当該指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者に支払われる地域密着型介護サービスの費の額を控除して得た額の支払を受けているか。

・１割相当額の支払いを受けているか。

・地域密着型特定施設サービス計画書

・領収証控

・運営規程

・同意に関する記録

(7)

(2) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，法定代理受領サービスに該当しない指定地域密着型特定施設入居者生活介護を提供した際にその利用者から支払を受ける利用料の額と，指定地域密着型特定施設入居者生活介護に係る地域密着型介護サービス費用基準額との間に，不合理な差額が生じないようにしているか。

｛法定代理受領サービスに該当しない指定地域密着型特定施設入居者生活介護を提供した場合｝

・10割相当額の支払いを受けているか。

適・否

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等

(3)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，上記(1)および(2)の支払を受ける額のほか，次に掲げる費用の額以外の支払を利用者から受けていないか。

　①　利用者の選定により提供される介護その他の日常生活上の便宜に要する費用　②　おむつ代

　③　①，②に掲げるもののほか，指定地域密着型特定施設入居者生活介護において提供される便宜のうち，日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって，その利用者に負担されることが適当と認められるもの。

　　　なお，③の費用の具体的な範囲については，別に通知された「通所介護等における日常生　　活に要する費用の取扱いについて」に沿って適切に取り扱われているか。

(4)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，上記(3)の費用の額に係るサービスの提供に当たっては，あらかじめ，利用者またはその家族に対し，当該サービスの内容および費用につ

いて説明を行い，利用者の同意を得ているか。 ^適・否

８　保険給付の請　求のための証明　書の交付

　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，法定代理受領サービスに該当しない指定地域密着型特定施設入居者生活介護に係る利用料の支払を受けた場合は，提供した指定地域密着型特定施設入居者生活介護の内容，費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 150 条準用 (第23条）

・サービス提供証明

（介護給付費明細書書（控）代用可）

９　指定地域密着型特定施設入居者生活介護の取扱方針

(1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，利用者の要介護状態の軽減または悪化の防止に資するよう，認知症の状況等利用者の心身の状況を踏まえて，日常生活に必要な援助を妥当適切に行っているか。

基準条例第139条第1項 ^{・地域密着型特定施設}サービス計画書

・使用しているパンフ

・身体拘束に関するレット等

・介護日誌記録 (2) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護は，地域密着型特定施設サービス計画に基づき，漫然

かつ画一的なものとならないよう配慮して行っているか。 ^適・否

(3)　指定地域密着型特定施設従業者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たっては，懇切丁寧に行うことを旨とし，利用者またはその家族から求められたときは，サービスの提

供方法等について，理解しやすいように説明を行っているか。 ^適・否

(8)

(4)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たっては，当該利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを

得ない場合を除き，身体的拘束等を行っていないか。 ^適・否

(5)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，(4)の身体的拘束等を行う場合には，その態様および時間その際の利用者の心身の状況ならびに緊急やむを得ない理由を記録しているか。　　なお，記録に当たっては「身体拘束ゼロの手引き」に例示されている「身体拘束に関する説明

書・経過観察記録」等を参考として，適切な記録を作成し，保存しているか。

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等

(6)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，自らその提供する指定地域密着型特定施設

入居者生活介護の質の評価を行い，常にその改善を図っているか。 ^適・否指定地域密着型サービス基準条例第139条第6項 10　地域密着型特

定施設サービス計画の作成

(1)　指定地域密着型特定施設の管理者は，計画作成担当者に地域密着型特定施設サービス計画の作

成に関する業務を担当させているか。 ^適・否指定地域密着型サービス

(2)　計画作成担当者は，地域密着型特定施設サービス計画の作成に当たっては，適切な方法により，利用者について，その有する能力，その置かれている環境等の評価を通じて利用者が現に抱える問題点を明らかにし，利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握しているか。

基準条例第140条第2項 ^{・利用者に関する記録}・利用者の能力，環境等を評価した記録

(3)　計画作成担当者は，利用者またはその家族の希望および利用者について把握された解決すべき課題に基づき，他の地域密着型特定施設従業者と協議の上，サービスの目標およびその達成時期，サービスの内容ならびにサービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ地域密着型特定施設サービス計画の原案を作成しているか。

基準条例第140条第3項 ^{・協議記録}・地域密着型特定施設サービス計画原案

・原案に対する同意書

(4)　計画作成担当者は，地域密着型特定施設サービス計画の作成に当たっては，その原案の内容に

ついて利用者またはその家族に対して説明し，文書により利用者の同意を得ているか。 ^適・否

(5)　計画作成担当者は，地域密着型特定施設サービス計画を作成した際には，当該地域密着型特定

施設サービス計画を利用者に交付しているか。適・否指定地域密着型サービス

(6)　計画作成担当者は，地域密着型特定施設サービス計画作成後においても，他の地域密着型特定施設従業者との連絡を継続的に行うことにより，地域密着型特定施設サービス計画の実施状況の把握を行うとともに，利用者についての解決すべき課題の把握を行い，必要に応じて地域密着型特定施設サービス計画の変更を行っているか。

(7)　計画作成担当者は，地域密着型特定施設サービス計画の変更を行う際も上記(2)から(5)に準じ

て取り扱っているか。 ^適・否

(9)

11　介護 (1)　介護は，利用者の心身の状況に応じ，利用者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう，適

　切な技術をもって行っているか。 ^適・否指定地域密着型サービス

基準条例第141条第1項 ^{・地域密着型特定施設}サービス計画書 (2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，自ら入浴が困難な利用者について，１週間

に２回以上，適切な方法により，入浴させ，または清しきを実施しているか。 ^適・否指定地域密着型サービス

基準条例第141条第2項 ^{・入浴記録}

(3)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，利用者の心身の状況に応じ，適切な方法に

より，排せつの自立について必要な援助を行っているか。 ^適・否指定地域密着型サービス

(10)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (4)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，上記(1)から(3)のほか，利用者に対し，食

事，離床，着替え，整容その他日常生活上の世話を適切に行っているか。 ^適・否

指定地域密着型サービス

基準条例第141条第4項・利用者に関する記録

12　機能訓練　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，利用者の心身の状況等を踏まえ，必要に応じ

て日常生活を送る上で必要な生活機能の改善または維持のための機能訓練を行っているか。 ^適・否

基準条例第142条 ^{・利用者に関する記録}

13　健康管理　指定地域密着型特定施設の看護職員は，常に利用者の健康の状況に注意するとともに，健康保持

のための適切な措置を講じているか。適・否指定地域密着型サービス

基準条例第143条 ^{・利用者に関する記録}・看護記録

14　相談および援

助　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，常に利用者の心身の状況，その置かれている環境等の的確な把握に努め，利用者またはその家族に対し，その相談に適切に応じるとともに，利用者の社会生活に必要な支援を行っているか。

基準条例第144条 ^{・利用者に関する記録}・相談記録等

15　利用者の家族と　の連携等

　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，常に利用者の家族との連携を図るとともに，

利用者とその家族との交流等の機会を確保するよう努めているか。 ^適・否

基準条例第145条 ^{・利用者に関する記録}・面会に関する記録

16　利用者に関する　市への通知

　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護を受けている利用者が，次のいずれかに該当する場合は，遅滞なく，意見を付してその旨を市に通知しているか。

　①　正当な理由なしに指定地域密着型特定施設入居者生活介護の利用に関する指示に従わないことにより，要介護状態の程度を増進させたと認められるとき。

　②　偽りその他不正な行為によって保険給付を受け，または受けようとしたとき。

・市に送付した通知に係る記録

17　緊急時等の対

応 (1)　地域密着型特定施設従業者は，現に指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は，速やかに主治の医師またはあらかじめ当該指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者が定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じているか。

・運営規程

・連絡体制に関する書類

18　管理者の責務 (1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の管理者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の従業者の管理および指定地域密着型特定施設入居者生活介護の利用の申込みに係

る調整，業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っているか。 ^適・否

地指定域密着型サービス等基準条例第150条準用 (第73条第1項）

・組織図・組織規程

・職務分担表

・業務報告書・業務日誌等

(2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の管理者は，当該指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の従業者に運営に関する基準を遵守させるために必要な指揮命令を行っているか。

適・否地指定域密着型サービス等基準条例第150条準用 (第73条第2項）

(11)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 19　運営規程指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設ごとに，次に掲げる

事業の運営についての重要事項に関する規程（運営規程）を定めているか。　①　事業の目的および運営の方針

　②　地域密着型特定施設従業者の職種，員数および職務内容　③　入居定員および居室数

　④　指定地域密着型特定施設入居者生活介護の内容および利用料その他の費用の額　⑤　利用者が介護居室または一時介護室に移る場合の条件および手続

　⑥　施設の利用に当たっての留意事項　⑦　緊急時等における対応方法　⑧　非常災害対策

　⑨　その他運営に関する重要事項

　　なお，⑨のその他運営に関する重要事項として，利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合に身体拘束等を行う際の手続きについて定めておくことが望ましい。

・①～⑨の内容は適正か。

適・否

基準条例第146条 ^{・運営規程}・指定申請および変更届(写)

20　勤務体制の確保　等

(1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，利用者に対し，適切な指定特定入居者生活

介護その他のサービスを提供できるよう，従業者の勤務の体制を定めているか。 ^適・否

基準条例第147条第1項 ^{・就業規則}・運営規程

・雇用契約書

・勤務表

・委託契約書

・確認結果の記録

・研修受講修了証明書

・研修計画等 (2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，当該指定地域密着型特定施設の従業者によ

って指定地域密着型特定施設入居者生活介護を提供しているか。

　（ただし，当該指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者が業務の管理および指揮命令を確実に行うことができる場合は，この限りではない。）

(3)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，(2)のただし書の規定により指定地域密着型特定施設入居者生活介護に係る業務の全部または一部を委託により他の事業者に行わせる場合にあっては，当該事業者の業務の実施状況について定期的に確認し，その結果等を記録しているか。

(4) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，地域密着型特定施設従業者の資質の向上の

ために，その研修の機会を確保しているか。 ^適・否指定地域密着型サービス

21　協力医療機関等

(1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，利用者の病状の急変等に備えるため，あらかじめ，協力医療機関を定めているか。

・契約内容は適切か。（夜間・休日の受入体制等）

適・否適・否

基準条例第148条第1項 ^・掲示板_・契約書

(2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，あらかじめ，協力歯科医療機関を定めておくよう努めているか。

・協力歯科医療機関の有無

(12)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 22 非常災害対策 (1) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，非常災害に関する具体的計画を立て，非常

災害時の関係機関への通報および連携体制を整備し，それらを定期的に従業者に周知するとともに，定期的に避難，救出その他必要な訓練を行っているか。

　なお，｢非常災害に関する具体的計画｣とは，消防法施行規制第 3条に規定する消防計画（これに準ずる計画を含む。）および風水害，地震等の災害に対処するための計画をいう。この場合，消防計画の策定およびこれに基づく消防業務の実施は，消防法第8条の規定により防火管理者を置くこととされている指定地域密着型特定施設にあってはその者に行わせるものとする。また，防火管理者を置かなくてもよいこととされている指定地域密着型特定施設においても，防火管理について責任者を定め，その者に消防計画に準ずる計画の樹立等の業務を行わせるものとする。

※　別紙により詳細確認

・消防計画

（消防計画に準ずる計

・訓練記録画）

(2) (1)により講ずる非常災害に係る対策には，地域の特性に応じて，地震，津波等による自然災害

に係る対策を含めているか。指定地域密着型サービス

基準条例第 150 条準用

23　衛生管理等 (1)　調理および配膳に伴う衛生は，食品衛生法等関係法規に準じて行っているか。適・否・受水槽の清掃記録

・衛生マニュアル等

・食中毒防止等の研修

・指導等に関する記録記録簿

・現場を確認 (2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，利用者の使用する施設，食器その他の設備

または飲用に供する水について，衛生的な管理に努め，または衛生上必要な措置を講じているか。 ^適・否指定地域密着型サービス基準条例第 150 条準用 (第78条第1項）

(3) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，当該指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業所において感染症が発生し，またはまん延しないように必要な措置を講ずるよう努めている

か。　また，必要に応じて保健所の助言，指導を求めるとともに，密接な連携を保っているか。 ^適・否

(4)　空調設備等により施設内の適温の確保に努めているか。

適・否

24　掲示指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の見やすい場所に，運営規程の概要，指定地域密着型特定施設従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

・記載事項，文字の大きさ，掲示方法等の確認

・掲示事項の内容は，届け出ている内容や実態に相違していないか。

適・否

指定地域密着型サービス基準条例第 150 条準用 (第35条）

・掲示物

25　秘密保持等 (1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の従業者は，正当な理由がなく，その業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らしていないか。

・秘密保持のため必要な措置を講じているか（例えば雇用時の取り決め等を行っているか）。

適・否適・否

指定地域密着型サービス基準条例第 150 条準用 (第36条第1項)

・就業時の取り決め等の記録

・利用者の同意書

・実際に使用された文

(13)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，当該指定地域密着型特定施設入居者生活介

護事業所の従業者であった者が，正当な理由なく，その業務上知り得た利用者またはその家族の

秘密を漏らすことがないよう，必要な措置を講じているか。 ^適・否

(3)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，サービス担当者会議等において，利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を，利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を，あらかじめ文書により得ているか。

・利用者（家族）に適切な説明（利用の目的，配付される範囲等）がなされているか。

・同意内容以外の事項まで情報提供していないか。

適・否

適・否適・否

26　広告　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業所について広告をする場合においては，その内容が虚偽または誇大なものとなっていないか。

・広告の内容が施設の概要や運営規程と異なる点はないか。

適・否適・否

指定地域密着型サービス基準条例第 150 条準用 (第37条）

・パンフレット等

・ポスター等

・広告

27　居宅介護支援事　業者に対する利　益供与の禁止

　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，居宅介護支援事業者またはその従業者に対し，利用者に特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として，金品その他の財産上の利益を供与していないか。

28　苦情処理 (1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，提供した指定地域密着型特定施設入居者生活介護に係る利用者およびその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために，苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。

　　具体的には，相談窓口，苦情処理の体制および手順等当該事業所における苦情を処理するために講ずる措置の概要について明らかにし，利用申込者またはその家族にサービス内容を説明する文書に苦情に対する措置の概要についても併せて記載するとともに，事業所に掲示すること等を行っているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 150 条準用 (第39条第1項）

・運営規程

・掲示物・苦情に関する記録

・指導等に関する記録

(2) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，苦情を受け付けた場合は，当該苦情の内容

等を記録しているか。適・否

(3)　地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，提供した指定地域密着型特定施設入居者生活介護に関し，法第 23 条の規定により市が行う文書その他の物件の提出もしくは提示の求めまたは市の職員からの質問もしくは照会に応じ，および利用者からの苦情に関して市が行う調査に協力するとともに，市からの指導または助言に従って必要な改善を行っているか。

適・否

(4）指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，市からの求めがあった場合には， (3)の改善

の内容を市に報告しているか。 ^適・否

(14)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (5) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，提供した指定地域密着型特定施設入居者生

活介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う法第176号第1項第2号の調査に協力するとともに国民健康保険団体連合会から同号の指導または助言を受けた場合においては，当該指導または助言に従って必要な改善を行っているか。

(6)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，国民健康保険団体連合会からの求めがあっ

た場合には，(5)の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。 ^適・否

29　地域との連携

等 (1) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たっては，利用者，利用者の家族，地域住民の代表者，市の職員または当該指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業所が所在する区域を管轄する地域包括支援センターの職員，地域密着型特定施設入居者生活介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下「運営推進会議」という。）を設置し，おおむね２月に１回以上，運営推進会議に対し活動状況を報告し，運営推進会議による評価を受けるとともに，運営推進会議から必要な要望，助言等を聴く機会を設けているか。

(2) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，(1)の報告，評価，要望，助言等についての

記録を作成するとともに，当該記録を公表しているか。 ^適・否

(3) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，その事業の運営に当たっては，地域住民ま

たはその自発的な活動等との連携および協力を行う等の地域との交流を図っているか。 ^適・否

(4) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，その事業の運営に当たっては，提供した指定地域密着型特定施設入居者生活介護に関する利用者からの苦情に関して，市が派遣する者が相談および援助を行う事業その他の市が実施する事業に協力するよう努めているか。

30　事故発生時の対　応

(1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，利用者に対する指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供により事故が発生した場合は，市，当該利用者の家族，当該利用者に係る居

宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに，必要な措置を講じているか。 ^適・否

・事故対応マニュアル

・事故に関する記録

(15)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，(1)の事故の状況および事故に際して採っ

た処置について記録しているか。 ^適・否

(3) 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，利用者に対する指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供ににより賠償すべき事故が発生した場合は，損害賠償を速やかに行っている

か。 ^適・否

(4)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，事故が生じた際にはその原因を解明し，再

発生を防ぐための対策を講じているか。適・否

31　会計の区分 (1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業所ごとに経理を区分するとともに，指定地域密着型特定施設入居者生活介護の事業の会計とその他の事業の会計を区分しているか。

・会計関係書類

(2)　具体的な会計処理の方法については，別に通知された｢介護保険の給付対象事業における会計

の区分について｣を参考として適切に行われているか。 ^適・否

平13老振18

32　記録の整備 (1)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，従業者，設備，備品および会計に関する諸

記録を整備しているか。適・否指定地域密着型サービス

基準条例第149条第1項 ^{・従業者に関する名簿}・設備・備品台帳

・会計関係書類

・各種保存書類

・地域密着型特定施設サービス計

・サービス提供証明書画書

・市への通知に係る記録

(2)　指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者は，利用者に対する指定地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に関する次に掲げる記録を整備し，その完結の日から５年間保存しているか。　①　地域密着型特定施設サービス計画

　②　第137条第2項に規定する提供した具体的なサービスの内容等の記録

　③　第139条第5項に規定する身体的拘束等の態様および時間，その際の利用者の心身の状況ならび　　に緊急やむを得ない理由の記録

　④　第147条第3項に規定する結果等の記録　⑤　第29条の規定を準用する市への通知に係る記録　⑥　第39条第2項の規定を準用する苦情の内容等の記録

　⑦　第41条第2項の規定を準用する事故の状況および事故に際して採った処置についての記録 ⑧　第106条第2項の規定を準用する運営推進会議の報告，評価，要望，助言等の記録

　⑨　施行規則第65条の4第4号に規定する書類

(16)

消防計画等１　地震・津波等の自然災害を含めた消防計画もしくは前記の自然災害を想定した非常災害計画（以下「消防計画等」という。）を別に定めているか。

　　　■想定している自然災害の有無

い　るいない ※１，※２消防計画策定届出書

防災計画（マニュア

^{地　震} ^{有　・　無} ^{風水害} ^{有　・　無} （具体的に）^その他ル）等津　波有・無土砂災害有・無

※消防計画等とは別に自然災害に関するマニュアル等を整備している場合は「有」。

２　　消防計画等に基づく避難訓練および消火訓練は，適切に行っているか。

　　■直近1年間の避難訓練の実施状況 ^い　る ^いない ^{※1，※2，※７}

※４

避難訓練結果記録

訓練項目実　施　日実施回数 ^{左記のうち自然災害を}想定した訓練の実施回数

消防機関との協力のもとでの実施回数避難訓練 (H . . ) (H . . ) _回 _回　回

(H . . ) (H . . )

　　避難訓練のうち年１回以上は夜間（または夜間想定）訓練を行っているか。

また，自然災害を想定した避難訓練を実施しているか。（通所の事業所を除く）

^・・

^(い　る)(いない) 　　　　■直近1年間の避難訓練の実施状況

訓練項目実　施　日実施回数 ^{左記のうち自然災害を}想定した訓練の実施回数消防機関との協力のもとでの実施回数夜間想定訓練 (H . . ) (H . . )(H . . ) (H . . ) _回 _回回

組織体制３　自然災害発生時の避難体制（避難場所，避難経路等），職員の任務分担，緊急連絡体制について明確にし，職員・利用者に周知徹底されているか。

い　るいない ※１，※２非常時連絡網

避難場所　（　　　　　　　）任務分担の有無有　・　無

　避難経路　（　　）動員計画の有無有　・　無避難方法（用具）（　　　　　　　　）夜間の避難誘導体制有　・　無職員・利用者への周知方法（　　　　　　）

緊急連絡体

制の整備４　火災を含め自然災害時の関係機関への通報および連携体制は整備されているか。　い　るいない ※１，※２

※４，※６ ^{連絡体制表}

　　 ① 避難場所や避難経路の設定等は，所在市町村の地域防災計画や津波ハザードマップ等と整合性を

図るなど，市町村と連携して取り組んでいるか。 ^{・(い　る)}・(いない)

②　緊急時における情報伝達の手段，方法について，日頃から市町村との連携体制は整備されている

か ^{・(い　る)}・(いない)

防災教育の実施５　職員や利用者に対し，自然災害についての基礎的な知識や非常災害計画の理解を高めるための防災

教育（研修を含む）を実施しているか。 ^{・(い　る)}・(いない) ^{※３，※５} ^{職員研修記録等}

　　　具体例（　　　　　　　）地域住民等との

協力 ^６近隣住民および近隣施設との協力体制が確保されているか。・(い　る)

・(いない) ^※６

　　　具体例（　　　　　　　）

【根拠法令】

※１　事業種別毎の「人員，設備および運営に関する基準」（H11厚生省令37号，39号，40号およ ※５「社会福祉施設における地震防災対策について」（H7.5.8　地福3058号）

(17)

※４　「社会福祉施設における」防災対策の強化について」（5.1.25　社老1874号）

○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

606 地域密着型特定施設入居者生活介護「自己点検一覧表」（基準）

点 検 年 月 日

事 業 所 名

法 人 名

点 検 者 職 氏 名

法 人 ・ 事 業 所

出 席 者

・ ・

606 　地域密着型特定施設入居者生活介護「自己点検一覧表」（基準）

点検年月日

事業所名

法人名

点検者職氏名

法人・事業所

出席者

^・・